姓　　名

国  　籍

译　　名

性　　别

护照号码

出生年月

原合同起止日期

健康状况

原合同工资数额

回国机票

医疗保险方式

单位（ ）个人（ ）

婚姻状况

曾经担任工作

配偶子女

曾在华工作单位

业务部门意见（院、系、所、部、中心）

业务部门负责人签字                                        

年    月    日

外事部门意见

  1、合同履行情况：很好（ ）；较好（ ）；一般（ ）。

2、原《外专证》是否缴销：已缴（ ）；待缴（ ）。

3、其他需要说明的事项：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外事部门盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  年　　月　　日